Marskość Wątroby – Przyczyny, Objawy, Badanie, Leczenie

• Co to jest marskość
• Etapy choroby
• Przyczyny
• Objawy
• Badania
• Leczenie
• Powikłania
• Rokowania
• Zapobieganie
• Dieta

Marskość wątroby – Co to jest i jakie są jej przyczyny?

Co to jest i jakie są jej przyczyny?

Marskość wątroby to stan, w którym dochodzi do zaburzenia czynności wątroby i jej uszkodzenia. Jest konsekwencją wielu przewlekłych chorób wątroby. Do najczęstszych przyczyn można zaliczyć przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, alkoholowe zapalenie, lub stłuszczenie wątroby. Do marskości wątroby prowadzi także przedłużone uszkodzenie dróg żółciowych lub ich niedrożność czy stosowanie niektórych leków. Efektem długotrwałego stanu zapalnego jest spadek liczby zdrowych komórek i gromadzenie się tkanki włóknistej w miąższu – forma drobnych blizn pozapalnych..

Włóknienie wątroby postępuje zazwyczaj przez wiele lat. Jest to proces bliznowacenia, czyli pojawiania się tkanki łącznej (guzki regeneracyjne), które zastępują prawidłowe komórki i sprawiają, że wątroba działa coraz gorzej. Ostatecznie prowadzi to do powstania wielu grubych zwłókniałych przegród oddzielających poszczególne obszary miąższu wątroby. Przepływ krwi w tak uszkodzonym narządzie jest znacznie mniejszy, a jego funkcje (neutralizacja produktów przemiany materii, wydzielanie żółci) ulegają upośledzeniu.

W skutek utrudnienia przepływu krwi przez narząd dochodzi do poważnych powikłań, rozwija się tzw. nadciśnienie wrotne. Ciśnienie krwi w żyle doprowadzającej do wątroby (żyle wrotnej) znacznie rośnie powodując jej poszerzenie. Z czasem krew nie mogąc przepłynąć przez narząd zaczyna go omijać innymi drobnymi żyłami. Rozwija się krążenie oboczne. Poszerzeniu ulegają drobne żyły w przełyku lub w okolicy odbytu – żylaki odbytu i przełyku. W samym narządzie liczba zdrowych, żywych komórek spada i z czasem jest zbyt mała, aby mogły one skutecznie wypełniać swoją funkcję.

Skutkuje to zmniejszeniem wytwarzania białek krwi oraz substancji zapewniających prawidłowe krzepnięcie krwi. Dochodzi do zaburzeń rozkładania szkodliwych substancji, które w nadmiernym stężeniu uszkadzają między innymi mózg i powodują zaburzenia hormonalne.

Marskość wątroby – etapy choroby

Marskość wątroby jest stanem rozwijającym się bardzo powoli. Dochodzi do niego w wyniku wieloletnich procesów uszkadzających narząd. Prawidłowa tkanka zastępowana jest przez tkankę włóknistą, proces ten określa się mianem postępującego włóknienia. Wyróżnia się 4 stopnie nasilenia włóknienia. Do marskości wątroby dochodzi w najbardziej zaawansowanym 4 stopniu.

• Fazę 1 określa się jako umiarkowane włóknienie.
• Fazę 2 i 3 jako zaawansowane włóknienie.
• Fazę 4 jako bardzo zaawansowane włóknienie z marskością wątroby.

Poszczególne etapy mogą trwać bardzo długo, jednak im większy stopień zaawansowania włóknienia, tym postęp w kierunku marskości jest szybszy. Czynnikiem zdecydowanie przyspieszającym jej rozwój jest alkohol i niektóre leki. Leki osłaniające wątrobę i niektóre witaminy mogą zahamować i spowolnić postęp choroby.

Co to jest marskość wątroby – doc. dr hab. Małgorzata Inglot

Przyczyny marskości wątroby

Przyczyny obejmują między innymi:

• przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C – HBV i HCV,
• regularne nadużywanie alkoholu,
• stan zapalny wywołany przez stłuszczenie wątroby,
• choroby autoimmunologiczne (autoimmunologiczne zapalenie wątroby,
• pierwotna marskość żółciowa – PBC,
• pierwotne stwardniające zapalenie przewodów żółciowych – PSC),
• wtórne uszkodzenia dróg żółciowych z utrudnieniem odpływu żółci,
• choroby związane z nadmiernym gromadzeniem się różnych substancji w wątrobie (hemochromatoza, choroba Wilsona), toksyczne działanie substancji chemicznych i niektórych leków.

Marskość wątroby postępuje szybciej, jeśli jednocześnie działają dwa lub więcej czynników; w Polsce najczęstsze przyczyny marskości wątroby to nadużywanie alkoholu oraz zakażenia HBV i HCV. Dlatego też pacjenci, u których stwierdzono jeden z czynników prowadzących do marskości wątroby mają całkowity zakaz spożywania alkoholu.

Objawy marskości wątroby

W początkowym stadium choroba może nie powodować żadnych objawów. W badaniach laboratoryjnych krwi można stwierdzić nieprawidłową aktywność enzymów wątrobowych. Często też pojawia się ból w okolicy podżebrowej po stronie prawej. Na wczesnym etapie marskość wątroby można rozpoznać jedynie przy pomocy biopsji wątroby lub metodą nieinwazyjną – elastografią bądź badaniem tzw. markerów serologicznych włóknienia we krwi. W przypadku podejrzenia uszkodzenia narządu wskazane jest wykonania badania nieinwazyjnego. Obecnie najlepszą metodą jest Elastografia wątroby. Niezmiernie ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie choroby. Pozwala to wdrożyć odpowiednie leczenie i uniknąć bardzo groźnych powikłań.

Do początkowych objawów marskości wątroby zalicza się:

• powolny spadek masy ciała,
• zaniki mięśni – przypranie postawy „kasztanowego ludzika” (szczupłe kończyny, powiększony brzuch),
• dolegliwości gastryczne (nudności, wymioty), szczególnie po ciężkostrawnych potrawach lub po wypiciu alkoholu,
• na skórze klatki piersiowej pojawiają się poszerzone drobne naczynka krwionośne, tzw. pajączki naczyniowe.

Do objawów marskości wątroby należą także bezsenność czy świąd skóry.
Kolejnym etapem jest rozwój nadciśnienia wrotnego, którego skutkiem jest zastój krwi w żyłach przewodu pokarmowego i śledziony. Pojawiają się wówczas żylaki odbytu i przełyku, przewlekły stan zapalny błony śluzowej żołądka, powiększenie śledziony, obniżona liczba płytek krwi – efekt ich przyspieszonego niszczenia przez śledzionę. Duże żylaki mogą pękać i być źródłem groźnych dla życia krwotoków.

W zaawansowanych stadiach choroby pojawia się narastająca żółtaczka, obrzęki stóp, kostek i podudzi nasilające się w ciągu dnia. Wodobrzusze – czyli gromadzenie się płynu w jamie brzusznej, powoduje znaczne zwiększenie obwodu brzucha. Pojawiają się także zaburzenia krzepnięcia (krwawienia z nosa, z dziąseł, łatwe tworzenie się siniaków na skórze, długotrwałe krwawienia ze skaleczeń), upośledzenie funkcjonowania mózgu (encefalopatia wątrobowa) – zaburzenia pamięci, orientacji, nastroju; w najcięższych przypadkach śpiączka. Bardzo zaawansowana choroba prowadzi do zgonu.

Kolejnym bardzo groźnym powikłaniem jest rak wątrobowokomórkowy – HCC. Jest to nowotwór najczęściej rozwijający się w marskiej i stłuszczonej wątrobie. Jedyną szansą wyleczenie jest wczesne wykrycie zmiany i leczenie operacyjne. Pacjentom z rozpoznaną marskością wątroby zaleca się kontrolne badania USG co 6 miesięcy. Bardzo pomocne jest także monitorowanie poziomu AFP. Jest to marker, którego stężenie znaczenie wzrasta w przypadku wystąpienia raka wątrobowokomórkowego.

Objawy marskości wątroby – doc. dr hab. Małgorzata Inglot

Co robić w razie wystąpienia objawów? – Badania

U pacjentów, u których podejrzewa się tą chorobę należy wykonać szereg specjalistycznych badań laboratoryjnych. Pacjent taki bezwzględnie powinien udać się do lekarza, który w pierwszej kolejności powinien zlecić oznaczenie aktywności enzymów (AlAT i AspAT oraz GGTP), morfologii krwi (w marskości często dochodzi do spadku liczby płytek krwi). Badanie te mogą zostać wykonane już u lekarza rodzinnego. W dalszej kolejności zaleca się pogłębienie diagnostyki o badania obrazowej.

Jak lekarz ustala diagnozę?

Rozpoznanie marskości wątroby opiera się na analizie wyników badań krwi oraz badań dodatkowych. Do niedawna standardowo wykonywało się biopsję wątroby, obecnie chorobę można potwierdzić korzystając z metod nieinwazyjnych. Jednym z najlepszych sposobów jest badanie elastograficzne.

• Elastografia SWE (w celu oceny włóknienia)

Elastografia jest obecnie podstawowym badaniem obrazowym, które należy wykonać u pacjenta z podejrzeniem marskości wątroby. Pozwoli ono potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie.

Ponadto u pacjentów z rozpoznaną marskością wątroby należy wykonywać następujące badania obrazowe:

• USG jamy brzusznej (raz do roku),
• USG Dopplerowskie układu wrotnego (raz do roku)

Wskazane jest także wykonanie gastroskopii celem oceny występowania żylaków przełyku. Zabieg ten jest niezmiernie ważny u pacjentów z zaawansowaną chorobą. Pozwala zamknąć rozszerzone żylaki i zdecydowanie zmniejszyć ryzyko krwawienia. Krwawienie z żylaków przełyku jest częstą przyczyną zgonu pacjentów z marskością wątroby.

Leczenie marskości wątroby

Jakie są sposoby leczenia?

Leczenie marskości wątroby polega na zahamowaniu jej włóknienia i zapobieganiu lub leczeniu powikłań. Stosowane jest zarówno leczenie objawowe jak i przyczynowe.

Pacjenci z tą chorobą wymagają wykonywania regularnych badań laboratoryjnych oceniających funkcję wątroby i zaawansowanie nadciśnienia wrotnego, między innymi gastroskopii. Leczenie marskości wątroby zależy od stadium zaawansowania. W przypadkach tzw. dekompensacji funkcji wątroby, czyli wodobrzusza, obrzęków, żółtaczki, encefalopatii, konieczne jest leczenie w szpitalu. Duże żylaki przełyku można zabezpieczyć przed pęknięciem poprzez wykonanie zabiegu endoskopowego. Chorych bez przeciwwskazań należy kwalifikować do przeszczepu narządu.

Konieczne jest unikanie alkoholu pod jakąkolwiek postacią, włącznie z piwem bezalkoholowym i lekami na bazie alkoholu; lekkostrawna dieta, unikanie odwodnienia, infekcji, znacznych wysiłków fizycznych, leków i substancji chemicznych uszkadzających wątrobę. Te czynniki mogą bowiem spowodować nagłe załamanie (dekompensację) funkcji wątroby i pogorszenie stanu pacjenta.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Najnowsze badania pokazują, że u niektórych pacjentów może dojść do powolnego cofania się zmian. Dotyczy to szczególnie pacjentów wyleczonych z wirusowego zapalenia wątroby. Po wyeliminowaniu zakażenia wirusem HCV lub HBV znika czynnik uszkadzający wątrobę i następuje proces jej powolnej regeneracji. Podobnie jest u alkoholików, którzy zaprzestali picia i zaczęli prowadzić zdrowy tryb życia. Regeneracja wątroby postępuje znacznie szybciej u osób młodych, nie nadużywających alkoholu i leków.

Powikłania marskości wątroby

Marskość wątroby może prowadzić do rozwoju licznych powikłań. Najpoważniejsze z nich to

• zespół wątrobowo-nerkowy,
• zespół wątrobowo-płucny,
• krwawienie z przewodu pokarmowego,
• encefalopatia wątrobowa,
• pierwotny rak wątroby.

Marskość wątroby – rokowania

Długość życia z marskością wątroby jest trudna do jednoznacznego oszacowania. Zależy m.in. od stopnia zaawansowania choroby czy przestrzegania zaleceń – wyeliminowania czynników, które uszkodziły wątrobę. Według badań tylko 25 % chorych żyje dłużej niż 10 lat z rozpoznana marskością.

Zapobieganie

Co robić, aby uniknąć zachorowania?
Najważniejsze jest wczesne rozpoznawanie i leczenie chorób, które prowadzą do marskości – przewlekłych zakażeń HBV i HCV, chorób autoimmunologicznych, a szczególnie unikanie nadużywania oraz regularnego picia alkoholu, także piwa. Konieczna jest okresowa kontrola aktywności enzymów wątrobowych, a także wykonywanie podstawowych badań obrazowych – USG. Pacjentom zakażonym wirusami zapalenia wątroby, a także osobom nadużywającym alkoholu zaleca się wykonanie elastografii wątroby raz do roku.

Marskość wątroby a dieta

Osoby cierpiące na marskość wątroby powinny przestrzegać tych ogólnych zaleceń:

• wyeliminowanie alkoholu z diety – także tego bezalkoholowego,
• spożywanie 5-6 lekkostrawnych i mniejszych posiłków,
• ograniczenie cukrów prostych (białe pieczywo, makaron, owoce, słodycze) w diecie,
• spożywanie białka pochodzącego z chudego mięsa, ryb, mleka czy przetworów mlecznych,
• ograniczenie tłuszczu do poziomy 1 g/kg masy ciała. W przypadku osób z niewydolnością wątroby czy cholestazą ilość tę należy zmniejszyć do 0,8 g/kg masy ciała.

Marskość wątroby badania i leczenie – doc. dr hab. Małgorzata Inglot

Elastografia SWE w diagnostyce włóknienia i marskości wątroby

Elastografia SWE jest metodą bezinwazyjną służącą do szybkiej i bezbolesnej oceny wątroby. Metoda ta pozwala ocenić zaawansowanie włóknienia wątroby i tym samym stwierdzić ryzyko marskości. Ponadto dzięki przeglądowi w USG można ocenić wielkość śledziony, wielkość naczyń krążenia wrotnego oraz parametry przepływu. Dzięki tym danym lekarz może określić ryzyko występowania żylaków przełyku i w razie potrzeby skierować na gastroskopię. Krwawienie z żylaków jest częstą przyczyną zgonu pacjentów z marskością wątroby.

Poniżej zamieszczono zdjęcia wykonane podczas badania elastograficznego rozszerzonego o badanie USG i badanie Dopplerowskie krążenia wrotnego u pacjenta z marskością wątroby.

Materiał video z badania USG u pacjenta z marskością wątroby

Elastografia SWE + USG jamy brzusznej – Marskość wątroby objawy – Powiększona śledziona.	Elastografia SWE + USG jamy brzusznej – Poszerzone naczynia krążenia obocznego.
Elastografia SWE + USG jamy brzusznej – Poszerzone naczynia krążenia obocznego.	Elastografia SWE +badanie Dopplerowskiej – Poszerzona żyła wrotna z powolny przepływem.
Elastografia SWE śledziony – Znacznie wzmożona twardość śledziony, ponad 35 kPa.	Elastografia SWE wątroby – Pacjent z marskością wątroby – Znacznie wzmożona twardość wątroby