Stłuszczenie wątroby

Stłuszczenie wątroby

Stłuszczenie wątroby można podzielić na alkoholowe stłuszczenie wątroby oraz niealkoholowe stłuszczenie wątroby. Jest to prosty podział ze względu na przyczynę choroby. Jest on istotny pod względem leczenia, ponieważ o ile leczenie alkoholowego stłuszczenia wątroby polega przede wszystkim na odstawieniu alkoholu, o tyle leczenie niealkoholowego stłuszczenia wymaga podjęcia wielu działań często przy udziale szeregu specjalistów – lekarzy, dietetyka, a także samego pacjenta. Nieco bardziej istotny z punktu widzenia klinicznego jest podział na stłuszczenie wątroby z i bez podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych. Stłuszczenie z podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych związane jest z aktywnym zapaleniem wątroby spowodowanem nadmiernym odkładaniem się lipidów w wątrobie. Często prowadzi ono do włóknienia i marskości wątroby. Stłuszczenie bez podwyższonej aktywności enzymów przebiega łagodnie i często cofa się po zmianie trybu życia.

Doc. dr hab. Małgorzata Inglot opowiada diagnostyce i leczeniu stłuszczenia wątroby. 

Alkoholowe stłuszczenie wątroby

Przyczyny:

Alkoholowe stłuszczenie wątroby jest to jednostka chorobowa w której dochodzi do nagromadzenia drobinek tłuszczu w komórkach wątrobowych w wyniku nadużywania alkoholu. Występuje u 90% osób pijących >60g etanolu dziennie (3x50ml 40% wódki) .

W powstawaniu chorób wątroby zależnych od alkoholu wyróżniamy mechanizmy:

  • hepatotoksyczny,
  • metaboliczny,
  • zależny od czynników immunologicznych i zapalnych.

Czynnikiem dodatkowym który wpływa na rozwój alkoholowej choroby wątroby  są: dieta oraz predyspozycje genetyczne. Są pacjenci u których choroba wystąpi dość szybko, po kilku miesiącach nadużywania alkoholu, ale też są i tacy, u których proces ten może trwać latami.

Objawy i przebieg:

Z reguły obraz kliniczny alkoholowego stłuszczenia wątroby jest skąpoobjawowy: pobolewanie okolicy wątroby, czasami niebolesne powiększenie wątroby. Zazwyczaj pacjenci skarżą się na przewlekłe zmęczenie, senność, dyskomfort i i uczucie pełności w brzuchu. Częstym objawem jest także ból w prawej górnej części brzucha, pod żebrami.

Przebieg choroby jest przewlekły. W momencie zaprzestania picia alkoholu choroba cofa się po około 4-6 tygodniach,  w przypadku ciągłego spożywania alkoholu postępuje powodując u 35% pacjentów zapalenie wątroby i marskość.

Więcej o marskości wątroby

Diagnostyka

W badaniach laboratoryjnych zauważa się zwiększenie objętości erytrocytów (MCV), podwyższenie aktywności GGTP, rzadziej dochodzi do wzrostu transaminaz wątrobowych (AspAT, AlAT)

Podstawowym badaniem pozwalającym wykryć stłuszczenie wątroby jest badanie USG. Obraz jest bardzo charakterystyczny, łatwy do interpretacji i widoczny nawet na najtańszych aparatach, w jakie wyposażona jest większość przychodni.

  • Stłuszczenie wątroby w badaniu USG:
    • wzmożona echogeniczność wątroby (wątroba jaśniejsza niż nerka)
    • zredukowanie rysunku naczyniowego
    • powiększenie wątroby >13cm

Można rozważyć wykonanie biopsji wątroby, która jednak rzadko jest wskazana. Coraz częściej zalecane są metody nieinwazyjne:

  •  elastografia:
    • elastografia SWE,
    • fibroscan,
  • ocena markerów włóknienia we krwi:
    • fibrotest.

Obecnie najlepszą metodą jest elastografia, która jest wskazana w każdym przypadku stłuszczenia wątroby z podwyższoną aktywnością enzmów wątrobowych.

więcej o elastografii wątroby

Przy rozpoznaniu kluczowymi kryteriami są:

  • zwiększone aktywność GGTP,
  • wzmożona echogeniczność wątroby w badaniu USG,
  • wywiad,
  • powiększenie wątroby

Podwyższona aktywność GGTP i enzymów wątrobowych  świadczy o toczącym się procesie zapalnym, który może prowadzić do włóknienia i w konsekwancji do marskości wątroby.

więcej o GGTP                         więcej o enzymach wątrobowych

Leczenie

Leczenie alkoholowego stłuszczenia wątroby to przede wszystkim abstynencja alkoholowa, oraz dieta ubogotłuszczowa. Widoczna w USG i elastografii poprawa stanu pacjenta widoczna jest juz nawet po 3 miesiącach całkowitego odstawienia alkoholu. W monitorowaniu skuteczności leczenia istotna jest okresowa kontrola parametrów biochemicznych uszkodzenia komórek wątroby – GGTP, AspAT, AlAT oraz USG i elastografia wątroby.

NASH – niealkoholowe stłuszczenie zapalne wątroby

Niealkoholowe stłuszczenie wątroby jest podobną jednostką chorobową do alkoholowego z tą różnicą że czynnikiem etiologicznym nie jest nadużywanie alkoholu.

Głównymi przyczynami stłuszczenia wątroby są: substancje hepatotoksyczne (leki, toksyny zawarte w grzybach),zaburzenia trawienia i wchłaniania (otyłość, cukrzyca, choroba Leśniowskiego-Crohna),wrodzone zaburzenia metabolizmu, choroby infekcyjne (wirusowe zapalenie wątroby C, wirusowe zapalenie wątroby E).

NASH jest częścią niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby – NAFLD

Epidemiologia i etiologia

NAFLD jest najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby występująca w krajach które są uprzemysłowione, NASH występuje u 3-5% populacji ludności. Otyłość ściele wiąże się z występowaniem niealkoholowego stłuszczenia wątroby – 90% chorych z BMI >35 .

Główną przyczyną niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby zą zaburzenia przemiany materii. NASH jest chorobą o agresywnym przebiegu u ~15-50% chorych rozwija się włóknienie i marskość wątroby, u 25% chorych rozwija się rak wątrobowokomórkowy.

Objawy i przebieg

U chorych często występują zmęczenie i osłabienie, dyskomfort w prawym podżebrzu, jednakże zwykle nie występują dolegliwości W padaniu fizykalnym pacjenta można zauważyć powiększenie wątroby (75%) lub śledziony (25%).

NAFLD jest chorobą przewlekłą o raczej łagodnym przebiegu, u 15-20% rozwija się NASH który w swoim przebiegu jest dużo bardziej agresywny i prowadzi do włóknienia i marskości wątroby.

Diagnostyka

W badaniach laboratoryjnych zwiększa się aktywność AlAT i AspAT, GGTP, występuje dyslipidemia, podwyższa poziom bilirubiny.

W USG stwierdza się powiększanie i wzmożenie echogeniczności wątroby. Można rozważyć badania histologiczne wycinka miąższu wątroby (biopsja). Szczególnie zalecana jest nieinwazyjna ocena włóknienia wątroby – elastografia, pozwala ocenić stopień zaawansowania choroby i jest konieczna w przypadku stłuszczenia wątroby przebiegającego z podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych.

więcej o elastografii wątroby         więcej o enzymach wątrobowych

Leczenie

Postępowanie obejmuje leczenie choroby wątroby i zaburzeń metabolicznych. Zaleca się zmianę stylu życia – dieta ubogokaloryczna i aktywność fizyczną. Leczenie hepatoprotekcyjne dotyczy tylko osób chorych z NASH

Co 2-3 miesiące zaleca się kontrolę AlAT i AspAT.

Dieta w stłuszczeniu wątroby

Bez względu na to, czy stłuszczenie wątroby ma związek z nadmiernym spożywaniem alkoholu, czy nie, to dieta jest jednym z podstawowych warunków udanego leczenia. Zaleca się spożywanie pokarmów chroniących komórki przed uszkodzeniem, mających działanie przeciwzapalne i hepatoprotekcyjne oraz wspomagających wykorzystanie endogennej insuliny. Uważa si, że najlepsza jest dieta śródziemnomorska bogata w zdrowe kwasy tłuszczowe i ogromną ilośc antyoksydantów.

Kwasy tłuszczowe Omega-3 i wielonienasycone kwasy tłuszczowe pomagają w wykorzystaniu insuliny zwiększając wrażliwość  komórek na inulinę. Antyoksydanty działają ochronnie na komórki zapobiegając ich uszkodzeniu w wyniku nadmiernego nagromadzenia tłuszczu. Pacjenci ze stłuszczeniem wątroby powinni jeść przede wszystkim:

  • ryby,
  • owoce,
  • warzywa,
  • orzechy,
  • olej z oliwek

Warto zasięgnąć porady dietetyka, aby pomógł opracować szczegółowe menu i propozycje prostych, łatwych w przygotowaniu zdrowych posiłków.

 

Poniżej przedstawiono kilka zdjęć USG stłuszczonej wątroby (kliknij  obrazek aby powiększyć)

zdjęcie znacznie powiększonej i stłuszczonej wątroby
Znacznie powiększona wątroba, prawie 18cm, wyraźnie wzmożona echogeniczność (biała wątroba) – cechy zaawansowanego stłuszczenia
zdjęcie wątroby o wzmożonej echogeniczności - cecha stłuszczenia.
Wątroba wyraźnie jaśniejsza od nerki – cecha zaawansowanego stłuszczenia
zdjęcie elastograficzne stłuszczonej wątroby - bez cech włóknienia, zaawansowane stłuszczenie
Elastografia stłuszczonej wątroby – widoczna prawidłowa twardość, nie stwierdza się włóknienia, nie ma zagrożenia marskością wątroby.
zdjęcie elastograficzne stłuszczonej watroby
Elastografia stłuszczonej wątroby – widoczna wzmożona twardość, II stopień włóknienia, ryzyko rozwoju marskości wątroby, konieczne leczenie hepatologiczne

. Elastografia wątroby…

· Poradnia hepatologiczna…

· Cennik badań i konsultacji…